Benutzer:Patrick.oltmann/Autoimmunerkrankung

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Unter dem Begriff der Autoimmunerkrankungen werden ca. 50 - 60 Krankheiten zusammengefaßt, die alle durch eine Reaktion des Immunsystems gegen körpereigene Strukturen zustande kommen. Hierdurch grenzen sie sich von den Allergien ab, die durch einer Reaktion gegen körperfremde, nicht-pathogene Antigene gekennzeichnet sind.

Epidemiologie

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Als Gruppe betrachtet sind Autoimmunerkrankungen häufig: Ungefähr 5-7% der Bevölkerung erkranken im Laufe ihres Lebens[1]. Die Häufigkeit einzelner Erkrankungen variert jedoch erheblich zwischen 1-2% (Rheumatoide Arthritis) und 0,001% (Morbus Wegener). Viele Autoimmunerkrankungen treten häufiger bei Frauen als bei Männern auf, es gibt aber Ausnahmen (z.B. Morbus Bechterew). Das Vorliegen einer Autoimmunerkrankungen wird häufig als Risikofaktor für die Entwicklung einer zweiten Autoimmunerkrankung angesehen.

Symptome

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Symptome von Autoimmunerkrankungen können durch mehrere Mechanismen zustande kommen: 1. Gewebszerstörung und damit Funktionsausfall. 2. Entzündliche Vorgänge die mit der Gewebszerstörung einhergehen. Ausnahmen hiervon sind Erkrankungen die ausschließlich durch aktivierende/blockierende Antikörper verursacht werden (Morbus Basedow, Myasthenia gravis, Lambert-Eaton-Syndrom) und nicht zu einer Gewebszerstörung führen. Am Beispiel des Diabetes mellitus Typ I zeigt sich gut, daß die Gewebsschädigung selbst unbemerkt vonstatten gehen kann und sich dann erst durch den Funktionsausfall des Gewebes (in diesem Fall der Mangel an Insulin) bemerkbar macht.

Pathomechanismen

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Aktuell geht man davon aus, daß allen Autoimmunerkrankungen eine Durchbrechung der Toleranz des Immunsystems gegenüber körpereigenen Strukturen zugrunde liegt.

Susceptibility vs. Stimulus
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Dies geschieht wahrscheinlich durch ein Zusammenspiel endogener und exogener Faktoren: Diese Theorie besagt, daß jeder eine Autoimmunerkrankung entwickeln kann, solange der auslösende Stimulus nur hoch genug ist. Manche personen weisen nun einen niedrigeren Threshold als andere auf und erkranken daher mit höherer Wahrscheinlichkeit. Der oben erwähnte Stimulus wird in den meisten Fällen als Präsentation endogenen Materials oder sogenannte "Molekulare Mimiky" der Viren (z.B. Coxsackie A für ??? / Yersina für REA). Am Beispiel von sehr seltenen monogenetisch bedingten Autoimmunsyndromen (wie z.B. APECED) zeigt sich gut, daß in manchen Fällen die Empfänglichkeit für Autoimmunerkrankungen derartig hoch sein kann (dem APECED liegt ein Fehler in der negativ Selektion von T-Lymphozyten zugrunde), daß sich die Erkrankungen auch ohne abgrenzbaren Stimulus entwickeln können. Aus diesem Model ist auch ersichtlich warum Personen die bereits an einer Autoimmunerkrankung leiden ein höheres Risiko haben eine zweite zu entwickeln. (NEU) Im Allgemeinen wird die Entstehung von Autoimmunerkrankungen heutzutage durch ein Reiz-Empfänglichkeits-Model erklärt. Hierbei wäre ein Reiz jedes Event bei dem das Immunsystem mit Strukturen konfrontiert wird, die entweder körpereigenen oder den körpereigenen ähnlich sind (Molekulare Mimikry). Die Stärke/Höhe des Reizes ist weniger von der Art des Antigens als vom Kontext der Antigenpräsentation abhängig (z.B. inflammatorische Stimuli). (/NEU)

Mechnismen der Suscepibility
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  • Mangelhafte negativ Selektion von T-Lymphozyten
    • mpr/mpl
    • AIRE-/-
  • Erhöhte Produktion potentiell autoreaktiver T-Lymphozyten
  • HLA Determinanten der präferentiell Schrott präsentieren
  • TH1/TH2 skewing in TH1 Richtung
  • Mangel an Treg (scurfy/FoxP3)
B-Lympho vs. T-Lympho Involvment // Bedeutung von Autoantikörpern
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Eine seit langem auf dem Gebiet der Autoimmunität existierende Frage ist ob diese eher durch B- oder eher durch T-Lymphozyten verursacht wird. Mit Ausnahme der oben erwähnten rein Antikörper mediierten Erkrankungen bleibt dies in vielen Fällen unklar. Traditionell - aber auch heute noch - war es einfacher die Spezifität von B-Lymphozyten (über die von ihnen produzierten Antikörper in Serum) zu messen als die von T-Lymphozyten. Daher stehe aktuell über 30 verschieden [Autoantikörpern// chk Artikel ANA/ RF/CCP/ds-DNA] zur verfügung die große Unterschiecde in Bezug auf ihre jeweilige Sensitivität und Spezifität aufweisen. Hiermit stellt sich die Frage ob Autoantikörper auf Grund ihrer Selbstreaktivität für die Erkrankung verantwortlich sind. Dies ist jedoch das typische Henne-Ei Problem: Lösen die Antikörper die Erkrankung aus oder sind sie entstanden nachdem körpereigene Strukturen durch T-Lymphozyten zerstört wurden und damit Antigene freigesetzt wurden.

Therapie

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Die Therapie setzt sich typerweise aus einem kausalen und einem symptomatischen Ansatz zusammen. Kausal bedeutet in diesem Fall ein medikamentöse Immunsupression und symptomatisch bedeutet Organfunktion aufrechtzuerhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzten. Leider kommt bei einigen Erkrankungen die kausale Therapie zu spät: So sieht man wieder am Beispiel des DM I, der erst nach fast vollständigen Zerstörung der beta-Zellen symptomatisch wird. Daher ist eine immunsuppressive Therapie sinnlos und man beschränkt sich aus symptomatische Maßnahme (Insulintherapie).

Immunsupression
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Bei der immunsupressiven Therapie ist es sinnvoll zwischen Akuttherapie (bei aktuellem Krankheitsschub) und der Erhaltungstherapie (Prophylaxe vor einem neuem Schub) zu unterscheiden. In der Akuttherapie haben Glucocorticoide (z.B. Cortison) weiterhin einen hohen Stellenwert, da Autoimmunerkrankungen nahezu ausnahmslos glukocorticoidesensibel sind. Aufgrund der mannigfaltigen Nebenwirkung versucht man jedoch einen langfristigen Einsatz zu vermeiden, jedoch ist dies nicht immer möglich. Eine weitere Substanz, welche vor allem bei SLE mit Nierenbeteiligung und bei Vaskulitiden eingesetzt wird ist das Cyclophosphamid, welches auch in der Tumortherapie eingesetzt wird. In der Erhaltungstherapie ist das Ziel ein Wiederaufflammen der Erkrankung zu verhindern und gleichzeitig den Glucocorticoidbedarf zumindest unterhalb der Cushing-Dosis zu halten. Die eingesetzten Medikamente wie [Methotrexat] und [Azathioprin] werden daher auch als "Steroidsparende Substanzen" bezeichnet. Bei schwereren Verläufen potentiell lebensbedrohlicher Erkrankungen (Vaskulitiden) kommen auch Immunsuppressiva die ursprünglich zur Transplantatabstoßung entwickelt wurden (Cyclosporin A/Mykophenolat). Seit einigen Jahren sind zudem monoklonale Antikörper auf dem Markt die sich gegen verschiedene Mechanismen der Entzündung (TNFα) oder der Zellmigration (Integrin α4β7) richten. Obwohl diese Präperate auch - und in seltenen Fällen schwerwiegende - Nebenwirkungen (Infektionen mit Mycobakterien / JC-Viren) haben, habe sie zwischenzeitlich durchaus einen Platz in der Therapie (z.B. Anti-TNF bei RA/Bechterew).

Prognose

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Die Prognose der Autoimmunerkrankungen ist uneinheitlich und umfaßt nahezu das gesamte Spektrum (akut lethal über selbstlimitierend bis chronisch). So ist die Prognose von Autoimmunerkrankungen mit Einzelorganbefall gut, vorausgesetzt die Organfunktion kann im Rahmen einer symptomatischen Therpie ersetzt werden (z.B. Gabe von L-Thyroxin bei Hashimoto-Thyreoiditis). Bei systemischen Autoimmunerkrankungen hingegen sind sowohl Organbeteiligung als auch Krankheitsaktivität prognosebestimmend. (Beispiel für das gesagt wäre SLE der bei Haut und Gelenkbeteiligung gut zu behandeln ist wohingegen Niere/ZNS mit reduzierter Lebenserwartung einhergeht). Als maligne einzustufen sind einige der Vaskulitiden (Wegener-Granulomatose, mikroskopische Polyangiitis) und Verlaufsformen des systemischen Lupus erythematodes mit Nieren- und ZNS-Beteiligung. Sie führen unbehandelt meist innerhalb weniger Jahre zum Tode. Jedoch ist die Prognose quoad vitam nicht das einzig Entscheidende. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, daß gerade Erkrankungen aus dem rheumatischen Bereich, mit einem auf Grund der entzündungsbedingten Schmerzen oft mit einem erheblichen Leidensdruck einhergehen und unbehandelt zu dauerhafter Invalidisierung führen (Bild RA Finger ???). Auch bei Autoimmunerkrankungen mit vorwiegend dermatologischen Manifestationen (Psoriasis, kutanter Lupus erythematodes) können die hierbei möglichen "Entstellungen" zu psychologischen Leiden führen (noch umformulieren).

Klassifikation der Autoimmunerkrankungen

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Die Einordnung einer Autoimmunerkrankung ist auf Grund der häufiger auftretenden Mischformen gelegtlich nicht mit letzter Sicherheit möglich. Am einfachsten ist typischerweise die Einteilung von Erkrankungen, die nur ein einzelnes Organ betreffen. (Jedoch kann sich bei Auftreten mehrerer Einzelorganerkrankungen die Frage nach einem Syndrom (s.u. / mehr als polygland ???) stellen) Systemische Erkrankungen werde meist größeren Gruppen zugeordnet (z.B. rheumatoide Erkrankungen, Kollagenosen, Vaskulitiden). Für die einzelnen systemische Erkrankungen wurden von den entsprechenden Fachgesellschaften Diagnosekriterien erarbeitet, die in den jeweiligen Artikeln zu finden sein sollten.


Liste an Erkrankungen

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Einzelorganerkrankungen:

Erkrankungen ohne Gewebszerstörung

Vaskulitiden (Entzündung der Blutgefäße)

Kollagenosen (Entzündung des Bindegewebes)

Rheumatoider Formenkreis (Gelenkbeteiligung steht im Vordergrund)

'Polyglanuläre Autoimmunsyndrome

  • Typ 1 (APECED)
  • Typ 2

Sonstige


Nach heutigem Wissensstand keine Autoimmunerkrankungen

Quellen

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  1. ↑ Innere Medizin, 5. Auflage, Classen, Diehl, Kochsiek (Hrsg.), Urban & Fischer, München, 2004

Literatur

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  • Charles A. Janeway, Paul Travers, Mark Walport: Immunbiologie, 5. Auflage, Spektrum Akademischer Verlag, 2002

Siehe auch

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